ケアプランとは？仕組み・作り方・サンプル付きで現役ケアマネが完全解説

「ケアプランって、結局何のこと？」「誰が作るの？」「家族はどう関わればいい？」──要介護認定が出た瞬間に、家族が必ずぶつかる疑問です。

私はケアマネジャーとして、これまで何百件ものケアプランを作成してきました。ケアプランは、介護保険サービスを使うための『設計図』 です。これがしっかり作れていれば、ご本人も家族もラクになりますし、逆にいいかげんなケアプランだと、何年も家族が苦労します。

この記事では、現役ケアマネとして、家族が「ケアプランの読み方・関わり方」が完璧に分かるように、仕組み・作り方・サンプル例まで一気に解説します。

ケアプランとは｜30秒で分かる超基本

まず、ケアプランの正体を30秒で押さえましょう。

ケアプランは「介護の設計図」

ケアプランとは、介護保険サービスを「どう」「いつ」「どれくらい」使うかを書いた計画書 のこと。正式名称は「居宅サービス計画書」または「施設サービス計画書」。

作るのはケアマネジャー

ケアプランは、ケアマネジャー（介護支援専門員）が、本人と家族の意向を聞いた上で作成します。料金は完全無料 （介護保険から全額給付）。

ケアプランがないと介護保険サービスは使えない

要介護認定が出ても、ケアプランがなければ介護保険サービスは1割負担で使えません。原則として認定後すぐにケアマネを決めて、ケアプランを作成する流れになります。

ケアプランの3種類｜どれが自分に当てはまる？

ケアプランには3種類あります。本人の状況によって使うものが違います。

種類① 居宅サービス計画書（在宅介護向け）

「自宅で生活しながら介護サービスを使う」場合のプラン 。要介護1〜5の方が在宅で介護を受けるとき、居宅介護支援事業所のケアマネが作ります。これが最も一般的。

種類② 介護予防サービス計画書（要支援向け）

要支援1〜2の方向け 。介護まではいかないが、予防的支援が必要な方。地域包括支援センターの職員が作成します。

種類③ 施設サービス計画書（施設入居向け）

特養・老健・介護医療院に入居している場合のプラン 。施設に所属するケアマネが作成します。

ケアプラン作成の7ステップ｜家族が関わる場面

ケアプランは以下の7ステップで作られます。家族が関わるポイントも明示します。

ステップ① ケアマネ事業所を決める

要介護認定が出たら、地域包括支援センターから複数のケアマネ事業所を紹介してもらい、家族が選びます。ここが分岐点 ：合うケアマネに当たれるかどうかで、その後の介護生活が大きく変わります。

ステップ② 契約

選んだケアマネ事業所と契約書を交わします。費用は無料。

ステップ③ アセスメント（自宅訪問）

ケアマネが自宅を訪問して、本人の体調・生活状況・困りごと・本人と家族の希望を聞き取ります。約1時間〜2時間。家族の希望もしっかり伝える場面 。

ステップ④ ケアプラン原案作成

アセスメントを元に、ケアマネが「こんなプランはどうですか？」という原案を作成します。

ステップ⑤ サービス担当者会議

ケアマネ・本人・家族・サービス事業者（ヘルパー・デイサービス等）が集まる会議。原案を見ながら意見をすり合わせます。家族が必ず出席 すべき場。

ステップ⑥ ケアプラン交付・サービス開始

修正されたケアプランが本人と家族に交付され、サービスが開始されます。

ステップ⑦ モニタリング（月1回）

ケアマネが月1回以上自宅を訪問して、ケアプランがうまく機能しているか確認。必要に応じて見直します。

ケアプランのサンプル例｜要介護2の方の1週間

実際のケアプランがどんなものか、サンプルで見てみましょう。

例：要介護2・75歳女性・独居の場合

本人の希望 ：「自宅で過ごしたい。お風呂は週2回入りたい。」 家族の希望 ：「平日は仕事で通えないので、安全面を確保したい。」

1週間のケアプラン例

このプランの月間費用イメージ

• デイサービス（週3回）：約1.5万円（1割負担）
• 訪問介護（週2回）：約0.6万円
• 訪問看護（週1回）：約0.4万円
• 福祉用具レンタル（介護ベッド等）：約0.3万円
• 介護保険合計：約2.8万円／月
• 自費（宅配弁当・おむつ等）：約3〜5万円／月

合計：月6〜8万円程度。

良いケアプラン vs 悪いケアプランの見分け方

実は、ケアマネによって作るケアプランの質は大きく違います。家族が見抜くべき7つのチェックポイント。

良いケアプランの特徴

• ✅ 本人の希望が中心に書かれている
• ✅ 家族の負担も考慮されている
• ✅ サービスの種類に偏りがない（訪問介護だけ等になっていない）
• ✅ 福祉用具レンタル・住宅改修が入っている
• ✅ 緊急時の対応が明記されている
• ✅ 予防的なショートステイが組み込まれている
• ✅ 3〜6ヶ月後の目標が明確

悪いケアプランの特徴

• ❌ 「とりあえずデイサービス」だけのワンパターン
• ❌ 家族の事情が無視されている
• ❌ 介護保険外のサービス（家事代行等）の提案がない
• ❌ 緊急時の対応がない
• ❌ 「現状維持」しか書かれていない（目標がない）

悪いケアプランを引いてしまったら、迷わずケアマネを変更 してください。包括センターに「ケアマネを変えたい」と伝えればOK。

家族がケアプランを使い倒すための5つのコツ

家族として、ケアプランを「ただもらうもの」ではなく「使い倒す」ための工夫を5つ。

コツ① 自分の意向を遠慮せず伝える

「平日夜しか連絡取れない」「仕事を続けたい」「兄弟との関係が複雑」など、家族の事情を率直に伝えましょう。伝えなければプランに反映されません 。

コツ② サービス担当者会議には必ず出席

最初の会議だけでも必ず出席を。本人だけだと本音を言えないこともあるので、家族の同席は重要です。

コツ③ ケアプランをコピーして家族で共有

兄弟がいるなら、ケアプランをコピーして家族グループLINEで共有。「お母さんは月曜日にデイサービス」など、全員で把握しておきます。

コツ④ モニタリング訪問にもなるべく同席

月1回のケアマネ訪問は、家族の意見を伝える絶好の機会。可能なら土日に振り替えてもらって同席を。

コツ⑤ 半年に1回は「見直し」を申し出る

本人の状態は変化します。「最近こんな困りごとが…」と感じたら、ケアマネにケアプランの見直しを依頼しましょう。

ケアプランを巡る「よくある誤解」3つ

最後に、家族からよく聞く誤解を3つ。

誤解① 「ケアプランはケアマネが勝手に決めるもの」

→ ❌ ケアプランは 本人と家族の意向が中心 。ケアマネが押し付けるものではありません。「この内容ではダメ」と言ってOKです。

誤解② 「ケアプランを変更するのは大変」

→ ❌ いつでも変更できます。本人の状態が変わったら、すぐケアマネに相談を。

誤解③ 「ケアプランは紙1枚」

→ ❌ 第1表（本人の意向・家族の希望・総合方針）、第2表（サービス内容）、第3表（週間スケジュール）などの 複数枚で構成 されています。全部読み込みましょう。

まとめ｜ケアプランは家族が「育てる」もの

ケアプランは、ケアマネが作って終わり、ではありません。家族が関わって、3ヶ月ごとに磨き上げていく「育てるもの」 です。

🍀 家族のためのケアプラン活用5原則 ① ケアマネ選びを慎重に（最低3人と面談） ② アセスメント時に意向をしっかり伝える ③ サービス担当者会議に必ず出席 ④ 兄弟・家族で内容を共有する ⑤ 状態変化があればすぐ見直し依頼

ケアプランをしっかり活用できれば、家族の介護負担は 3分の1以下 に減ります。逆に、ケアプランを「他人事」にすると、家族は何年も大変な思いをします。

ぜひ、家族としてケアプランに積極的に関わってください。